Un revisor de psicología clínica no lee tu manuscrito como leería un experimento de laboratorio. Lee buscando una cosa concreta: si el efecto que reportas se puede atribuir a tu tratamiento y no al paso del tiempo, a la atención recibida, a las expectativas del paciente o a tu propio entusiasmo como autor del protocolo. Casi todas sus objeciones son variaciones de esa única pregunta.
Por eso las críticas se concentran en un puñado de sitios muy predecibles: el grupo de comparación que elegiste, cómo manejaste a quien abandonó el tratamiento, quién midió el resultado y si sabía a qué grupo pertenecía el paciente, si los terapeutas hicieron lo que dice el manual, y si la mejoría que describes significa algo para el paciente o solo para la prueba estadística. Un revisor con experiencia clínica revisa esos cinco puntos antes de leer tus tablas.
Esta página recorre esos problemas uno a uno, con el vocabulario que usará el revisor y el sitio del manuscrito donde busca la respuesta. No son errores genéricos de método: son las objeciones específicas que aparecen en los informes de Journal of Consulting and Clinical Psychology, Behaviour Research and Therapy, Psychotherapy Research o Clinical Psychology Review.
Si tu grupo control es una lista de espera, el revisor lo va a decir en el primer párrafo de su informe. La lista de espera no controla nada más que el paso del tiempo: no controla la atención del terapeuta, ni la expectativa de mejora, ni el efecto de contar tus problemas a alguien una hora por semana. Hay además evidencia de que la lista de espera puede funcionar como condición nocebo, porque el paciente que sabe que espera atribuye su malestar a que aún no ha empezado. El resultado es que tu tamaño del efecto queda inflado y el revisor lo sabe.
Eso no significa que una lista de espera invalide un estudio. Significa que tienes que decir en la discusión, con todas las letras, que tu diseño permite afirmar que la intervención es mejor que no hacer nada, y que no permite afirmar que sus componentes específicos sean los responsables. Los manuscritos que reciben major revisions por este motivo suelen ser los que escribieron en el abstract "la terapia X fue eficaz" cuando el diseño solo sostiene "la terapia X superó a la ausencia de tratamiento".
La escalera de comparadores que el revisor tiene en la cabeza va, de menos a más exigente: lista de espera, tratamiento habitual (TAU), control de atención o placebo psicológico, y tratamiento activo con eficacia establecida. Cada escalón responde a una pregunta distinta, y el problema aparece cuando la pregunta del título corresponde a un escalón que tu diseño no alcanza. Si usas TAU, el revisor pedirá además que describas en qué consistió el TAU: "tratamiento habitual" sin especificar qué recibieron esos pacientes convierte tu comparación en una caja negra.
Cuando el equipo que evalúa un tratamiento es el mismo que lo desarrolló, los efectos tienden a ser mayores. Ese sesgo de lealtad al modelo (researcher allegiance) es uno de los moderadores más estudiados en investigación en psicoterapia y, aun así, sigue sin aparecer en la mayoría de las secciones de limitaciones. Un revisor que reconozca tu nombre asociado al manual del tratamiento lo va a mencionar. Adelántate: declara la afiliación teórica del equipo y, si puedes, describe qué medidas tomaste para contrarrestarla (evaluadores independientes, supervisión cruzada, preinscripción del plan de análisis).
En psicoterapia se abandona. Un 20% o 25% de pérdidas es normal, y ningún revisor te va a rechazar por tenerlas; te va a rechazar por cómo las tratas. El error que más veces aparece es analizar solo a quien completó el tratamiento y llamarlo "análisis de casos completos" como si fuera una decisión metodológica neutra. No lo es: quien abandona la terapia rara vez abandona al azar, y suele ser quien peor va. Analizar solo a los que terminan es analizar la submuestra que mejor responde.
El estándar que el revisor espera es un análisis por intención de tratar con todos los aleatorizados, y un método de manejo de datos faltantes que asuma explícitamente un mecanismo. Máxima verosimilitud con información completa o imputación múltiple son lo esperable hoy. Arrastrar la última observación hacia delante (LOCF) hace años que no se acepta: asume que quien abandonó se quedó congelado en su última puntuación, que es justamente lo que no sabemos.
El revisor también va a mirar si el abandono fue diferencial entre grupos. Si en la condición experimental abandonó el 12% y en el control el 31%, eso ya no es solo un problema de datos faltantes: es un dato sobre la aceptabilidad relativa de las dos condiciones y merece su propio párrafo en resultados, no una nota a pie de tabla. Y si tu tratamiento tiene más abandonos que el comparador, dilo tú antes de que lo diga el informe.
En un ensayo de psicoterapia no puedes cegar al paciente ni al terapeuta, y ningún revisor razonable te lo va a pedir. Lo que sí va a exigir es que el evaluador del resultado esté cegado, y que digas si el cegamiento se mantuvo. La frase que busca en el método es concreta: quién administró las medidas, si conocía la asignación y si se comprobó al final si podía adivinarla.
El problema se agrava cuando toda tu variable resultado es autoinforme. Si el paciente sabe que recibió la terapia nueva y rellena él mismo el cuestionario que mide la mejoría, has medido en parte la expectativa. Los manuscritos que sobreviven mejor a la revisión combinan al menos dos fuentes: una medida autoinformada (BDI-II, PHQ-9, GAD-7, PCL-5), una entrevista administrada por un evaluador ciego (HDRS, ADIS, Y-BOCS según el trastorno) y, si es posible, algún indicador conductual o de funcionamiento.
Otra crítica frecuente: usar como variable principal una escala distinta de la que fundamenta el cálculo del tamaño muestral, o cambiar de escala entre el registro del ensayo y el artículo. El revisor experimentado consulta el registro. Un cambio de resultado principal no declarado (outcome switching) es de las pocas cosas que convierten unas revisiones mayores en un rechazo directo.
Describir la intervención como "doce sesiones de terapia cognitivo-conductual" no describe nada. El revisor quiere saber la duración de la sesión, el formato, el contenido de cada bloque, quién la impartió, con qué formación y con cuánta supervisión. La referencia de reporte que se está imponiendo en el campo es TIDieR, y un manuscrito que la sigue punto por punto se defiende solo en este apartado.
La fidelidad se comprueba, no se afirma. Lo esperable es que un porcentaje de las sesiones se grabara y una muestra fuera evaluada por codificadores entrenados con una escala de adherencia y competencia, reportando la concordancia entre codificadores. Si no lo hiciste, dilo como limitación en lugar de esperar que nadie pregunte. Y si tu intervención se aplicó en un servicio real sin manual, el revisor te pedirá que reformules el estudio como estudio de efectividad y no de eficacia, lo que cambia el marco de la discusión entera.
La objeción técnica que más pilla desprevenidos: los pacientes atendidos por un mismo terapeuta no son independientes. Si tuviste ocho terapeutas y cien pacientes, hay una estructura anidada, y el revisor estadístico va a preguntar por el coeficiente de correlación intraclase y por un modelo que incluya al terapeuta como efecto aleatorio. Ignorarlo infla tu error tipo I. Si la muestra de terapeutas es demasiado pequeña para modelarlo, al menos reporta el ICC y discute su magnitud.
Esta es la crítica más característica del campo y la que separa un manuscrito de psicología clínica de un manuscrito de psicología general. Una diferencia de 2,3 puntos en el BDI-II puede ser estadísticamente significativa con una muestra grande y no significar absolutamente nada en la vida del paciente. El revisor de una revista clínica va a buscar, y si no lo encuentra lo va a pedir, algún indicador de relevancia clínica.
Las tres piezas que se esperan hoy son: el porcentaje de pacientes que alcanzan un cambio fiable según el índice de cambio fiable (RCI) de Jacobson y Truax, el porcentaje que cruza el punto de corte hacia el rango funcional (recuperación), y la diferencia mínima clínicamente importante de la escala que usas, citando la fuente que la estableció en una población comparable a la tuya. Reportar los cuatro estados de la clasificación de Jacobson y Truax (recuperado, mejorado, sin cambio, deteriorado) por grupo es la forma más limpia de cerrar esta objeción.
Y sí, deteriorado. El porcentaje de pacientes que empeoran es un dato que casi ningún manuscrito reporta y casi todos los revisores clínicos echan de menos. La psicoterapia tiene efectos adversos, y las revistas están empezando a exigir su registro explícito igual que se exige en un ensayo farmacológico. Un apartado corto sobre eventos adversos y deterioro suma credibilidad en lugar de restarla.
Los criterios de exclusión son el sitio donde muchos ensayos clínicos pierden su utilidad sin darse cuenta. Excluir comorbilidad, consumo de sustancias, ideación suicida y medicación concomitante produce una muestra limpia y un paciente que no existe en ninguna consulta. El revisor lo llamará por su nombre: validez externa limitada, y te pedirá que lo discutas de forma cuantitativa, no con una frase de cortesía.
Lo que ayuda a cerrar esa objeción es el diagrama de flujo completo: cuántos se cribaron, cuántos se excluyeron y por qué motivo concreto, cuántos rechazaron participar. Si de 480 pacientes cribados quedaron 96, el lector necesita saber qué pasó con los otros 384, porque ahí está la respuesta a si tu resultado se puede llevar a un centro de salud mental.
Añade el diagnóstico y cómo se estableció (entrevista estructurada frente a diagnóstico clínico de historia), la medicación al inicio y si se permitieron cambios durante el estudio, el nivel de gravedad basal y las variables sociodemográficas relevantes para el trastorno. En trastornos donde el sexo, la edad de inicio o la cronicidad moderan la respuesta, un revisor sin esos datos no puede situar tu efecto.
Hay decisiones analíticas que, sin ser fraudulentas, disparan la alarma de cualquier revisor con experiencia estadística en el campo. La primera es comparar pre y post dentro de cada grupo por separado y concluir a partir de que uno salió significativo y el otro no. Eso no es una comparación entre grupos: lo que hay que contrastar es la interacción tiempo por grupo, o el efecto del grupo en un modelo con el pretest como covariable.
La segunda es la proliferación de variables resultado. Si mides depresión, ansiedad, calidad de vida, rumiación, evitación experiencial, alianza terapéutica y funcionamiento, y presentas quince contrastes sin corrección ni jerarquía, el revisor asumirá que la variable principal es la que salió. Declara una variable principal y trata el resto como secundarias exploratorias, con esa etiqueta escrita.
La tercera son los análisis de moderación post hoc: dividir la muestra por gravedad basal, por sexo o por edad hasta encontrar un subgrupo donde el tratamiento funciona. Un ensayo con 90 participantes no tiene potencia para detectar interacciones, y el revisor lo sabe. Si los presentas, hazlo como generación de hipótesis y con el término de interacción reportado, no con dos análisis separados por subgrupo.
La cuarta es el crecimiento en el tiempo mal modelado. Con tres o más momentos de medida, un modelo mixto de curvas de crecimiento aprovecha la información que un ANOVA de medidas repetidas tira a la basura al eliminar por completo a cualquier participante con una sesión faltante. Si usaste medidas repetidas clásicas con exclusión listwise, prepárate para que te pidan reanalizar.
Sí, pero no como si fuera un ensayo. Un estudio pre-post sin grupo control, o con grupos de comparación no equivalentes, puede publicarse en revistas sólidas si se presenta como estudio de efectividad en condiciones de práctica real, con un diseño de series temporales, un control estadístico serio (emparejamiento por puntuación de propensión, por ejemplo) y un título que no prometa causalidad. Lo que provoca el rechazo no es la falta de aleatorización: es el título y el abstract escritos como si la hubiera.
No hay número mágico, hay justificación. Lo que un revisor exige es un cálculo a priori con el efecto esperado tomado de un metaanálisis o de un estudio previo comparable, no de "un efecto medio de d = 0,50" elegido porque redondea. Si tu ensayo es piloto, decláralo como piloto, no reportes contrastes de eficacia y presenta viabilidad, reclutamiento y aceptabilidad como resultados principales. Un piloto honesto se publica; un ensayo infrapotenciado disfrazado de definitivo, no.
Sí, si es un diseño experimental de caso único y no una descripción narrativa. Eso significa medidas repetidas frecuentes en línea base y en tratamiento, un diseño con replicación (línea base múltiple entre participantes o entre conductas), análisis visual acompañado de algún índice cuantitativo, y las guías SCRIBE de reporte. Presentado así, un N=1 riguroso tiene sitio; presentado como viñeta clínica con un pre y un post, se rechaza.
Depende de qué afirmes. Si sostienes que la mejoría se debe a componentes específicos de tu protocolo, el revisor puede pedirte que descartes que la alianza explique el efecto, porque es el factor común mejor documentado. Medirla en varios momentos y comprobar que no difiere entre condiciones es una de las formas más eficientes de blindar esa parte de la discusión.
Sí. La mayoría de las revistas clínicas de impacto aplican la política del ICMJE a cualquier ensayo con asignación prospectiva de participantes a una intervención, sea psicológica o no. Registrarlo después de terminar el reclutamiento no cuenta y algunas revistas lo rechazan de plano. Si el registro es retrospectivo, decláralo con la fecha y explica el motivo: la ocultación es peor que el retraso.
Con transparencia y con un modelo, no con una defensa. Reporta el efecto crudo y el ajustado, discute si la aleatorización dejó desequilibrios basales relevantes y evita justificar el ajuste con contrastes de significación entre grupos en la línea base, que es una práctica que CONSORT desaconseja expresamente. Lo que decide si se ajusta o no es la relevancia pronóstica de la variable, decidida antes de ver los resultados.