La odontología tiene un error metodológico tan característico que un revisor lo busca antes que ninguna otra cosa: contar dientes como si fueran pacientes. Ciento veinte molares de treinta pacientes no son ciento veinte observaciones independientes, porque los dientes de una misma boca comparten saliva, higiene, dieta, hábitos parafuncionales, oclusión y al mismo operador. Ese problema de unidad de análisis afecta a una parte enorme de la literatura dental y sigue apareciendo en manuscritos nuevos cada semana.
Alrededor de él se ordenan las demás críticas del campo: el diseño de boca partida y sus condiciones de validez, la calibración del examinador que aplica índices clínicos, la evaluación cegada de restauraciones, el análisis de supervivencia de restauraciones e implantes hecho con porcentajes crudos en lugar de con curvas, y los estudios in vitro que terminan su discusión con recomendaciones clínicas que sus datos no sostienen.
Esta guía recoge lo que revisan de verdad en Journal of Dental Research, Journal of Dentistry, Clinical Oral Implants Research, International Endodontic Journal, Journal of Endodontics, Caries Research o Clinical Oral Investigations, con el vocabulario y los índices que usa el campo.
La pregunta que un revisor formula primero es qué unidad recibió la intervención y qué unidad estás analizando. Si aleatorizaste pacientes y analizas dientes, tu n está inflado. Si aleatorizaste dientes dentro de la misma boca, los dientes ya no son independientes por otra vía. Y si trabajas en periodoncia con sitios de sondaje, la anidación es de tres niveles: sitios dentro de dientes dentro de pacientes, con correlaciones fuertes en cada uno.
Las consecuencias numéricas son grandes. Analizar 180 sitios de 30 pacientes con una prueba t para muestras independientes puede reducir el error estándar a la mitad o menos de lo que corresponde, con lo que un resultado que no existe cruza el umbral de significación sin dificultad. La solución no es descartar datos, es modelar la estructura: modelos mixtos con el paciente como efecto aleatorio, ecuaciones de estimación generalizadas con la boca como conglomerado, o análisis a nivel de paciente promediando dentro de él si la pregunta lo permite.
Hay una excepción que conviene entender: cuando la pregunta es genuinamente sobre el diente (la supervivencia de un tipo de restauración, por ejemplo), la unidad de análisis puede ser el diente, siempre que el modelo tenga en cuenta el agrupamiento por paciente. Lo que nunca es aceptable es no mencionar el problema. Un método que dice "se analizaron 240 dientes" sin una sola palabra sobre el número de pacientes es un candidato firme a revisiones mayores.
Reporta siempre los dos números en el resumen y en la tabla 1: pacientes y unidades. Es un gesto de dos segundos que le dice al revisor que sabes dónde está el problema.
El diseño de boca partida (split-mouth) es elegante: cada paciente recibe los dos tratamientos en hemiarcadas distintas, con lo que se elimina la variabilidad entre pacientes y se gana potencia con muestras pequeñas. Pero solo es válido si se cumple una condición estricta: que el efecto de un tratamiento no pueda extenderse al otro lado de la boca. A eso se le llama efecto de arrastre entre lados, y es el motivo por el que este diseño no sirve para casi nada que tenga componente sistémico o de comportamiento.
Un colutorio, un antibiótico, una instrucción de higiene, un cambio de hábito dietético o cualquier intervención que actúe a nivel de boca completa contaminan las dos hemiarcadas. Usar boca partida para evaluarlos diluye la diferencia entre tratamientos y empuja hacia un resultado nulo. Donde sí funciona: materiales restauradores comparados en dientes homólogos, técnicas quirúrgicas locales, tipos de sutura, superficies de implante en sitios equivalentes.
El segundo requisito es el análisis. Un boca partida produce datos pareados y hay que analizarlos como tales: la comparación es dentro de cada paciente, con una prueba pareada o un modelo mixto, nunca comparando dos grupos independientes. Analizar un boca partida como si fueran grupos paralelos tira la ventaja del diseño y es un error frecuente.
El tercero es la asignación: qué lado recibe qué tratamiento tiene que decidirse al azar y hay que decir cómo, además de considerar el posible efecto de lado (derecho e izquierdo no son idénticos en masticación preferente). Y hay una limitación de validez externa que conviene declarar: los resultados de un boca partida se aplican a pacientes que reciben ambos tratamientos, no necesariamente a la práctica donde un paciente recibe solo uno.
Casi todos los resultados dentales pasan por el juicio de una persona: detectar una lesión de caries con ICDAS, medir profundidad de sondaje y nivel de inserción clínica, puntuar índices de placa y sangrado, valorar una restauración con los criterios USPHS o los de la FDI, leer una radiografía periapical con el índice PAI. Todos esos juicios tienen variabilidad, y sin datos de concordancia el revisor no sabe si tus diferencias entre grupos superan el ruido del observador.
Lo esperado es explícito: cuántos examinadores hubo, qué formación recibieron, cómo se calibraron (sesión con casos de referencia, ejercicio con imágenes o modelos, discusión de discrepancias), y los índices de concordancia obtenidos, tanto entre examinadores como del examinador consigo mismo repitiendo mediciones. Para variables categóricas, kappa, y kappa ponderado si el índice es ordinal, que es el caso de ICDAS y PAI. Para variables continuas como la profundidad de sondaje, coeficiente de correlación intraclase y error estándar de medida.
Un valor de kappa por encima de 0,80 es lo que se considera aceptable en estudios epidemiológicos dentales, y por debajo de 0,60 el revisor va a cuestionar la validez de todo el estudio. Y si tuviste varios examinadores en distintos centros, el efecto del examinador debería entrar en el modelo, porque puede ser mayor que el efecto del tratamiento que estudias.
Con radiografías hay un requisito adicional: la estandarización. Comparar radiografías tomadas a mano alzada en momentos distintos, con angulaciones distintas, no permite medir cambios en el nivel óseo. Se esperan posicionadores individualizados, técnica de paralelismo, parámetros de exposición constantes y, si mides longitudes, una referencia de calibración en la propia imagen.
Un manuscrito que informa de una tasa de éxito del 94% a cinco años sin decir cuántos casos completaron esos cinco años tiene un problema serio. Los estudios de longevidad tienen seguimiento desigual: unos pacientes llevan seis años, otros dos, otros se perdieron. Calcular un porcentaje sobre los que quedaron sobreestima la supervivencia, porque los que fracasaron pronto salen del denominador o los que aún no han fallado se cuentan como éxitos definitivos.
La herramienta correcta es el análisis de supervivencia: curvas de Kaplan-Meier con la tabla de sujetos en riesgo en cada intervalo, y modelos de riesgos proporcionales de Cox si comparas grupos o ajustas por covariables. Con el agrupamiento por paciente hay que ir un paso más allá: modelos de fragilidad o errores robustos por conglomerado, porque un paciente con seis restauraciones aporta seis observaciones correlacionadas.
El otro punto que se discute siempre es la definición del resultado. Éxito y supervivencia no son lo mismo: un implante que sigue en boca con pérdida ósea de tres milímetros y supuración sobrevive pero no es un éxito. En restauraciones, hay que decir qué se considera fracaso (fractura, caries secundaria, pérdida de retención, necesidad de sustitución o de retratamiento) y quién lo decidió. Muchos artículos reportan cifras no comparables simplemente porque usaron definiciones distintas sin explicitarlas.
Y las pérdidas de seguimiento. En estudios dentales a cinco o diez años son inevitables, pero si perdiste al 35% de la cohorte, el revisor va a preguntar si los perdidos se parecen a los que quedaron. Un paciente insatisfecho cambia de clínica y se lleva su fracaso con él, lo que sesga la supervivencia hacia arriba de forma sistemática.
La odontología produce una cantidad enorme de investigación de laboratorio: resistencia de unión, microfiltración, rugosidad superficial, microdureza, resistencia a la fractura, citotoxicidad. Son estudios necesarios, y también los que más rechazos acumulan, casi siempre por los mismos tres motivos.
El primero es el tamaño muestral por convención. Diez especímenes por grupo porque es lo que hacen todos no es una justificación. Se espera un cálculo basado en la diferencia relevante y en la variabilidad de estudios previos con el mismo ensayo, y se espera saber cuántos dientes distintos aportaron esos especímenes: veinte discos cortados de cinco molares tienen agrupamiento, igual que en clínica.
El segundo es la estandarización de las condiciones, donde se juega la replicabilidad: procedencia y conservación de los dientes (medio, tiempo, temperatura), criterios de inclusión de los especímenes, protocolo de termociclado con número de ciclos y temperaturas, envejecimiento por carga cíclica, quién preparó las muestras y si fue una sola persona, y calibración del equipo de ensayo con la velocidad del cabezal. Sin eso, otro laboratorio no puede reproducir tu resultado, que es la única razón de ser de un estudio in vitro.
El tercero, y el que más irrita a los revisores, es la extrapolación clínica. Una diferencia significativa en megapascales de resistencia de unión no permite afirmar que un adhesivo funcionará mejor en boca: falta la saliva, la humedad, el fluido dentinario, la carga masticatoria real, el pH cambiante y el paciente. La discusión de un in vitro tiene que terminar en una hipótesis clínica que alguien debería contrastar, no en una recomendación de compra. Las guías de reporte específicas para investigación dental in vitro existen precisamente para poner orden en todo esto y conviene seguirlas.
El operador que coloca una restauración sabe qué material está usando, y eso no tiene arreglo. Lo que sí es exigible es que el evaluador de resultados no lo sepa, y en odontología eso se puede lograr con más facilidad de lo que muchos autores asumen: un examinador independiente que valora las restauraciones sin acceso a la historia, imágenes codificadas evaluadas por un tercero, o mediciones sobre modelos escaneados sin identificación de grupo. Si el material tiene un aspecto distinguible, dilo y explica por qué el cegamiento fue parcial.
La ocultación de la secuencia de asignación es otro punto que muchos manuscritos dan por hecho sin describir. Sobres opacos numerados y sellados, o asignación central por un tercero, son lo esperable. "Los pacientes se asignaron aleatoriamente" sin decir cómo se generó la secuencia ni cómo se ocultó es una frase que a estas alturas ningún revisor deja pasar.
El conflicto de interés merece atención especial en este campo porque la industria dental financia mucha investigación de materiales y de implantes, y eso es legítimo si se declara. Hay que decir quién aportó los materiales, si el fabricante participó en el diseño, el análisis o la redacción, y si tuvo derecho a revisar el manuscrito antes del envío. Un estudio financiado que compara el producto del patrocinador con el de la competencia y sale favorable no es descalificable por sí mismo, pero sin declaración explícita pierde toda credibilidad, y con ella el manuscrito entero.
Existen cientos de estudios comparando resistencia de unión entre adhesivos, prevalencia de caries en escolares y satisfacción con prótesis. Para que el tuyo pase el filtro editorial, la introducción tiene que explicar qué queda sin responder después de esa literatura, citando la revisión sistemática más reciente sobre el tema. Sin esa frase, un editor de una revista indexada lo devuelve sin revisión.
Las vías que sí funcionan son concretas: un material o una técnica recientes sobre los que aún no hay datos clínicos a medio plazo, un seguimiento más largo que el de los estudios disponibles, una población con características que modifican el pronóstico (pacientes con bruxismo, con enfermedad periodontal tratada, con diabetes), un resultado centrado en el paciente en lugar de en el clínico, o una comparación entre técnicas que la práctica usa a diario sin evidencia que las respalde.
Sobre los resultados centrados en el paciente hay una tendencia clara: las revistas del campo valoran cada vez más las medidas de calidad de vida relacionada con la salud oral, la percepción estética del propio paciente, el dolor postoperatorio y la masticación autoinformada, frente a los índices puramente clínicos. Añadir una de esas medidas, validada en tu idioma, es de las formas más eficientes de subir el interés de un manuscrito dental sin cambiar el diseño.
Depende de la variable y del diseño, pero el cálculo tiene que ir sobre la unidad de aleatorización real. Si aleatorizas pacientes, el n es de pacientes aunque midas varios dientes en cada uno, y en ese caso se puede ganar precisión con más dientes por paciente, aunque con rendimiento decreciente por la correlación intraboca. Un cálculo que ignore esa correlación subestima la muestra necesaria, y hay fórmulas específicas para diseños agrupados que la incorporan.
Sí, y es la práctica habitual, pero hay que documentar el origen, la autorización ética o el consentimiento del donante, el criterio de selección (motivo de la extracción, ausencia de caries o de restauraciones previas, edad aproximada) y el protocolo de conservación con el medio y el tiempo, porque afecta a las propiedades de la dentina. Muchos manuscritos in vitro reciben objeciones solo por omitir estos datos.
Con criterios explícitos y citados, distinguiendo supervivencia (el implante sigue en boca) de éxito (cumple criterios de ausencia de movilidad, dolor, infección y pérdida ósea por debajo de un umbral definido). Añade la pérdida ósea marginal medida radiográficamente con protocolo estandarizado, la prevalencia de mucositis y periimplantitis con la definición de caso que uses, y curvas de supervivencia con sujetos en riesgo. Un porcentaje aislado no informa.
Sí, y son valiosos porque reflejan la práctica real, pero exigen honestidad sobre la selección: los pacientes de una clínica privada no representan a la población general en acceso, higiene ni cumplimiento. Describe el periodo completo y consecutivo, no una selección de casos exitosos, informa de cuántos pacientes elegibles no acudieron a las revisiones, y presenta el trabajo como serie clínica prospectiva o retrospectiva con el nombre correcto.
Depende de la pregunta. El CPOD y sus variantes siguen siendo la referencia para comparabilidad histórica e internacional, pero no capturan lesiones iniciales no cavitadas, mientras que ICDAS sí y permite estudiar el proceso antes de la cavitación. Muchos estudios actuales reportan ambos precisamente para no perder ninguna de las dos audiencias. Sea cual sea, hay que declarar el umbral diagnóstico y la calibración del examinador.
Va a mirar sobre todo que no afirmes más de lo que puedes. Un in vitro impecable con una discusión prudente se publica; el mismo estudio con una conclusión del tipo "se recomienda el uso clínico de este material" recibe objeciones seguras. La frase que funciona reconoce el límite y propone el siguiente paso: estos resultados justifican evaluar el material en un ensayo clínico con seguimiento a medio plazo.